“Dokter, ik hoop dat ik mijn komende verjaardag niet meer hoef mee te maken”, zegt een 89-jarige dame die onze polikliniek voor ouderen bezoekt in verband met een depressie. Somatisch zijn er klachten van misselijkheid, een dik buikje en wat vocht in de benen. Ze geeft te kennen niet meer naar het ziekenhuis te willen voor verder onderzoek. De patiënte heeft ook diabetes en wordt behandeld – naast de psychiater – door een internist, een neuroloog en een oogarts. Medicatie: metformine, tolbutamide, mirtazepine en oxazepam. Vraag: inventariseren van de klachten en het opstellen van een behandelplan.

 
Het CBS berekende dat tussen 2008 en 2040 het aantal 65-plussers in Nederland van 2,4 naar 4,5 miljoen stijgt. De levensverwachting van de Nederlander neemt nog steeds toe, maar de extra jaren zijn niet altijd jaren in goede gezondheid. Bij velen is sprake van een afnemende gezondheid en soms complexe problematiek. Tot deze laatstgenoemde groep behoort ook een groot aantal patiënten met diabetes mellitus. Echter, diabetes mellitus is soms maar één onderdeel van hun problemen. Het gaat bij deze oudere diabetespatiënten om CSLM-zorg: continue, systematische, langdurige, multidisciplinaire zorg. Zorg die meer is dan de huisarts kan bieden, zorg die verder gaat dan elk specialisme afzonderlijk. Niet alleen de somatische diagnostiek is hierbij essentieel. De functionele, maatschappelijk/ sociale, psychiatrische en communicatieve diagnostiek zijn hierbij even belangrijk. Wat kan de patiënt nu, wat zou nog gewenst en haalbaar zijn en hoe is dat te realiseren? Dit vereist een integrale manier van werken waarbij – naast de arts – psycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist, verpleegkundige en anderen samenwerken.

Specialist ouderengeneeskunde

Bij deze toenemende zorgzwaarte speelt een specialist ouderengeneeskunde (tot voor kort verpleeghuisarts genoemd) een centrale rol. De specialist ouderengeneeskunde richt zich op kwetsbare ouderen en chronisch zieken ongeacht hun verblijfplaats. Hij biedt medische zorg aan ouderen met multiple pathologie in diverse settings: het verpleeghuis, het verzorgingshuis, thuis, het ziekenhuis en de GGZ. Doel van de ouderengeneeskunde is het behouden of bereiken van een zo optimaal mogelijk functioneren en een zo goed mogelijke kwaliteit van leven. De specialist ouderengeneeskunde hanteert een integrale, probleemgeoriënteerde methode van diagnostiek en intervenieert op het niveau van ziekten, ziektegevolgen en het zorgsysteem. In een duidelijk gestructureerd behandelplan, met doelen, acties en evaluatiemomenten wordt dit vormgegeven, waarbij somatische situatie, algeheel functioneren, maatschappelijk, psychisch en communicatief functioneren (SAMPC) gezamenlijk aan de orde komen.

De specialist ouderengeneeskunde kan daarbij in een team met de huisarts (en POH) een consultfunctie hebben, medebehandelaar zijn, of (eventueel tijdelijk) hoofdbehandelaar. Het gaat hierbij vooral om ketenzorg:

• Patiënten in verzorgingshuizen. Dat is een patiëntengroep met toenemende zorgzwaarte, waarbij door een integrale behandeling veel winst valt te behalen.

• Patiënten in het verzorgingshuis met (aanvullende) verpleeghuiszorg. Daarbij gaat het om bewoners die extra zorg krijgen, zodat zij zolang mogelijk in het verzorgingshuis kunnen blijven. Het is een zorg-intensieve groep die een indicatie voor ‘meerzorg’ of verpleeghuis hebben en vaak wachten op opname. Aanvankelijk opgezet als overbrugging wordt het echter steeds meer een zelfstandige voorziening, gericht op uitstel en zelfs voorkomen van opname in het verpleeghuis, als dat het welbevinden van de patiënt dient. De zorg kan somatisch zijn, maar is heel vaak ook gericht op cognitieve problematiek. Ouderen met deze laatstgenoemde problematiek vormen in toenemende mate een groep die in verzorgingshuizen kan blijven dankzij aanvullende zorg.

• (Semi)zelfstandig wonende ouderen met complexe zorgvragen. Zij wonen thuis en krijgen extramurale verzorgingshuiszorg, of verpleeghuiszorg, dit ter overbrugging of uitstel van een opname. De functie van de specialist ouderenzorg is in deze situatie dus naast advisering vaak ook (mede) behandeling en daarbij sterk gericht op zo veel mogelijk functionele autonomie en kwaliteit van leven. Deze zorg wordt in ons land nu nog gefinancierd via de AWBZ en productie-afspraken met zorgverzekeraars; bijzonder is dat de AWBZ zich daarbij vooral op functies richt en niet zozeer op een (beperkt) curatief probleem. AWBZ-behandeling kan zowel intraals extramuraal geboden worden, waarbij het centrale element de complexe problematiek is, waarvoor duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair team onmisbaar is. Het gaat hierbij vaak om ingewikkelde vraagstellingen; comorbiditeit, zoals dementie, CVA, COPD, Morbus Parkinson, diabetes mellitus, maar ook om polyfarmacie, slechte voedings- en hydratietoestand, verwaarlozing, decompenseren van de thuissituatie en veel meer.

..

..

Casus van de keurig verzorgde dame

Nu terug naar de vrouw uit de inleiding van dit artikel. Met een dochter maakte ik een afspraak patiënte te bezoeken. Patiënte is een keurig verzorgde dame, vriendelijk en adequaat reagerend, maakt ook grapjes. Heldere stem met af en toe smakkende geluiden. Objectief zijn er geen aanwijzingen voor een vitale depressie, maar patiënte geeft te kennen dat het van haar niet meer hoeft. “Ik zit hier maar. Mijn man is twee jaar geleden overleden. De kinderen hebben geen tijd. Ik heb niets meer om voor te leven.” De dochter geeft aan dat haar moeder haar te pas en te onpas opbelt dat ze moet komen. De thuiszorg helpt haar één keer per week met douchen. De ‘zuster’ van de huisarts controleert de diabetes. Die is steeds goed. Eigenlijk moet ze naar de oogarts, maar dat doet ze al jaren niet meer. Thans klaagt zij over duizeligheid, misselijkheid en ’s ochtends buikkrampen. Deze klachten bestaan reeds langer, echter volgens dochter lijkt de buikpijn de laatste weken toegenomen te zijn, evenals haar buikomvang. Wisselend rugklachten. Het eten smaakt haar niet. Haar vochtinname is beperkt tot maximaal 3-4 consumpties per dag. Af en toe incontinentie voor urine. Het komt voor dat zij dagen geen defecatie heeft. De defecatie is vaak hard en keutelig, geen bloed bij de ontlasting. Bij lichamelijk onderzoek blijkt: behalve bleek gelaat, droge slijmvliezen en wat opgezet abdomen met veel scybala, geen spectaculaire afwijkingen. Wel is er een forse kyfose en ingezakte wervelkolom.

Probleemlijst/diagnose

• Somatisch: is de diabetes wel adequaat in gesteld? Anemie? Slechte hydratietoestand door beperkte vochtinname; matige voedingstoestand; obstipatie o.a. door beperkte vochtinname en verminderde mobiliteit bij (eerder bekende) diverticulose; versterkte kyfose en toename buikomvang bij wervelkolominzakkingen bij mogelijke calciumgebrek en vitamine D tekort.

• Algeheel functioneren: hulp van thuiszorg; slechte inname van vocht en voeding; incontinent van urine; lopen met rollator.

• Maatschappelijk: komt niet meer buiten; druk op de mantelzorgers; weinig daginvulling/activiteiten; verlies van zingeving.

• Psychisch: geen aanwijzingen voor vitale depressie, sociale deprivatie versterkt door somatische klachten; concentratieproblemen; verwerkingsproblematiek (verlies van echtgenoot); weinig motivatie.

Aan het einde van dit consult geeft patiënte aan wel mijn adviezen te willen opvolgen.

• Herbeoordelen van de diabetes; oriënterend bloedonderzoek.

• Laxeren door middel van Movicolon eenmaal daags.

• Dagelijkse vochtinname bevorderen door ’s ochtends fles te vullen met 1 liter water en dit gedurende de dag op te drinken.

• Verwijzing diëtist: voeding optimaliseren dat wat patiënte wel smaakt, voldoende energetisch is en aangepast aan de diabetes.

• Nader onderzoek naar de mogelijke toename buikomvang middels een echo.

• Start calcium en vitamine D.

• Met de familie goede afstemming en een roulatieschema maken voor bezoek. En dan vooral met patiënte naar buiten.

• Samen met patiënte een activiteitenplan opstellen.

• Met geestelijk verzorger de verwerkingsproblematiek en zingeving bespreekbaar maken.

Welbevinden van de patiënt

Deze beschreven casus laat de essentie zien van de ouderengeneeskunde. In dat beleid moet het welbevinden van de patiënt voorop staan. Op het gebied van diabetes mellitus kan dit toegespitst worden op:

• is alle medicatie absoluut wel nodig en haalbaar;

• hoe kan hypoglykemie zoveel mogelijk worden vermeden;

• hoe kan hypotensie en vallen zoveel mogelijk worden vermeden;

• hoe te vermijden, of om te gaan met slecht eten, drinken en gewichtsverlies;

• welk vermogen is er nog – gelet op de cognitie – om controle en behandeling adequaat te volbrengen?

Er zijn reeds vele richtlijnen en protocollen, o.a. voor diabetes mellitus. Toch komt het in de praktijk regelmatig voor dat een richtlijn onvoldoende aansluit bij de bijzonderheden van een specifieke casus. Zo kunnen er wetenschappelijke redenen zijn om van een richtlijn af te wijken. De bestaande richtlijnen zijn vaak gebaseerd op een populatie onder de 65 jaar. Er kunnen klinische redenen zijn om af te wijken, bijvoorbeeld wanneer richtlijnen bij comorbiditeit tegenstrijdig zijn. Zo kan het raadzaam zijn niet streng de diabetesrichtlijn te volgen bij de oudere patiënt met een hoog valrisico. Evenzo kunnen er ethische redenen zijn om af te wijken van een richtlijn. Bijvoorbeeld als de arts-patiëntrelatie wordt geschaad, met ongunstige gevolgen voor de behandeling. Ook kunnen er contextuele redenen zijn om af te wijken. Zo kan het injecteren van insuline een te grote belasting zijn voor een patiënt, of kan het toepassen van een richtlijn irrelevant zijn, gelet op de levensverwachting van de betrokkene. Het gaat erom de beslissingen en het beleid zorgvuldig te overwegen en vast te leggen.

Ten slotte, ouderenzorg is heel specifiek en verschillend van de (curatieve) zorg voor de relatief jongere patiënt. Dat is niet eenvoudig in ziektegerelateerde richtlijnen te vangen. Waar het om draait bij de oudere is vooral zorg, toegespitst op het individu. Daarbij gaat het juist om ‘Meer leven toevoegen aan de dagen, dan dagen aan het leven’.